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Aufnahmebogen

Kerstin Hoge

Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerin für Intensivpflege und Anästhesie, Still- und Laktationsberaterin IBCLC, zertifizierte Flaschen- und Formulaberaterin

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Ihre aktuelle Situation *

Ich bin schwanger
Ich befinde mich nach der Geburt in der Klinik
Ich bin zu Hause nach der Geburt

Ihr Beratungswunsch *

Stillberatung (ggf. inklusive Zufütterung)
Flaschen- und Formulaberatung
Beikostberatung

Ihr Anliegen *

Name, Vorname Ihres Kindes *

Geschlecht Ihres Kindes

weiblich
männlich
nicht festgelegt

Geburtsdatum Ihres Kindes *

Geburtsgewicht Ihres Kindes *

In welcher Schwangerschaftswoche ist Ihr Kind laut Mutterpass oder Vorsorgeuntersuchungsheft geboren?

Aktuelles Alter Ihres Kindes *

Aktuelles Gewicht Ihres Kindes *

Ihre Hebamme (optional)

Diese Angabe dient statistischen Zwecken. Sollten Sie eine Kontaktaufnahme wünschen, können Sie eine Schweigepflichtsentbindung im Laufe der Beratung ausfüllen.

Ihr Arzt (optional)

Diese Angabe dient statistischen Zwecken. Sollten Sie eine Kontaktaufnahme wünschen, können Sie eine Schweigepflichtsentbindung im Laufe der Beratung ausfüllen.

Kinderarzt (optional)

Diese Angabe dient statistischen Zwecken. Sollten Sie eine Kontaktaufnahme wünschen, können Sie eine Schweigepflichtsentbindung im Laufe der Beratung ausfüllen.

Rechtliches

Kosten der Beratung und AGB von Kerstin Hoge, De Babytied Beratung

Einwilligung zur AGB und zu den Kosten der Beratung *

Hiermit bestätige ich, dass ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) von Kerstin Hoge, De Babytied Beratung, gelesen habe und ihnen zustimme. Mir ist bekannt, dass die Beratung kostenpflichtig ist und ich stimme den Preisen zu.

Möchten Sie eine schriftliche Zusammenfassung der Beratung an Ihre E-Mail-Adresse? (Bitte Zusatzkosten beachten) *

Ja
Nein

Datenschutz

Datenschutzerklärung De Babytied Beratung

Datenschutzerklärung Still-Lexikon

Datenschutz *

Hiermit willige ich ein, dass Kerstin Hoge, De Babytied Beratung, die von mir in diesem Formular und künftig mittels E-Mail, Telefon, persönlich oder auf anderen Wegen mitgeteilten personenbezogenen und Gesundheitsdaten entsprechend ihrer Datenschutzerklärung erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung der Beratung erforderlich ist. Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit durch eine Nachricht an Kerstin Hoge, De Babytied Beratung, widerrufen kann. Außerdem habe ich Folgendes zur Kenntnis genommen: Die eingegebenen Daten werden über eine gesicherte Verbindung und ausschließlich an Kerstin Hoge, De Babytied Beratung, übermittelt und werden von Dr. Bauer Publikationen in der Stillförderung weder gespeichert noch verarbeitet. Dr. Bauer Publikationen in der Stillförderung, die dieses Online-Formularsystem bereitstellt, ist nicht für den Datenschutz der Beraterin verantwortlich. Für alle Personen, die diese Webseite besuchen, gilt - ggf. neben der Datenschutzerklärung der Stillberaterinnen - auch die Datenschutzerklärung des Still-Lexikons. Ich habe die Datenschutzerklärung von Kerstin Hoge, De Babytied Beratung, und des Still-Lexikons zur Kenntnis genommen.

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