Alle Musterformulare auf einen Blick

Anamnesebögen

Umfassende Anamnese bei komplexen Stillproblemen

Liebe Mutter,

bitte nehmen Sie sich Zeit, die folgenden Formulare nacheinander möglichst gewissenhaft und vollständig auszufüllen, ggf. mithilfe eines Angehörigen. Das Formular Nr. 10, also die Schweigepflichtsentbindung, brauchen Sie nur auszufüllen, wenn Sie wünschen, dass ich mich mit Ihrer Hebamme, Ihrer Klinik oder Ihren ÄrztInnen austausche.

Die Formulare können Sie hintereinander abschicken.

Für die meisten Formulare brauchen Sie zum Ausfüllen lediglich wenige Minuten. Einzelne Formulare brauchen etwas länger, ggf. müssen Sie Daten noch ermitteln oder berechnen.

Möchten Sie eine oder mehrere Pausen zwischendurch machen, dann notieren Sie sich, welche Formulare Sie bereits abgeschickt haben. Dann können Sie Ihren Computer aus- und später wieder anschalten. Zum Fortsetzen können Sie den Link zu dieser Seite erneut aufrufen und die weiteren Formulare ausfüllen.

1. Übersicht der Stillprobleme

Übersicht der Stillprobleme

Ein Stillproblem kommt selten allein ... Die Kombination von Stillproblemen hilft die Ursachen zu erkennen und Lösungen zu finden. Bitte geben Sie an, unter welchen (weiteren) Stillproblemen Sie leiden bzw. seit der Geburt gelitten haben.
Zu wenig Milch / Baby nimmt schlecht zu - trifft oder traf dieses Stillproblem auf Sie zu?
Schmerzen beim Stillen
gereizte, schmerzende Brustwarzen während oder nach dem Stillen (ohne offene Wunden) - trifft oder traf dieses Stillproblem auf Sie zu?
Wunde Brustwarzen (mit Hautverletzung, ggf. Blut und/oder Eiter) - trifft oder traf dieses Stillproblem auf Sie zu?
Mamillenbläschen (weiße Punkte oder Flecken auf der Brustwarze, die mit Schmerzen einhergehen)
Anlegeprobleme / Baby unruhig an der Brust / Baby bleibt nicht an der Brust / Baby trinkt nicht effektiv / Ablehnung der Brust - trifft oder traf dieses Stillproblem auf Sie zu?
Auch zwischen den Stillmahlzeiten anhaltende Schmerzen in der Brust (z.B. dumpfe, tiefe, brennende, stechende, austrahlende Schmerzen) - trifft oder traf dieses Stillproblem auf Sie zu?
Zu viel Milch (permanent spannende, schmerzende, oft auslaufende Brüste) - trifft oder traf dieses Stillproblem auf Sie zu?
Milchstau - leiden Sie oder litten Sie unter diesem Stillproblem?
Brustentzündung - leiden Sie oder litten Sie unter diesem Stillproblem?
Brustabszess - leiden Sie oder litten Sie unter diesem Stillproblem?

Stillerfahrung / familiäre Situation

Haben Sie bereits Stillerfahrungen durch ältere Kinder?
Vorhandene Ressourcen - Wie schätzen Sie Ihre Ressourcen ein, um sich um das Stillen kümmern zu können?
Manche Mütter haben nur ein einziges Kind und erhalten all die Unterstützung und Entlastung durch ihre Angehörigen, die sie brauchen. Andere Mütter haben viele Kinder, müssen Angehörige pflegen und sind größtenteils auf sich allein gestellt. Von den vorhandenen Ressourcen hängen die möglichen Maßnahmen ab.
Wurden Ihre Angehörigen als Babys gestillt bzw. haben Ihre weiblichen Angehörigen ihre Kinder gestillt und wenn ja wie lange? Was halten sie für normal?
Emotionelle Unterstützung durch Ihr Umfeld - Wie wichtig ist es Ihren relevanten Bezugspersonen, dass Sie stillen?
2. Wachstumsverlauf
Liebe Mutter, bitte tragen Sie hier Ihre Daten für Gewicht, Körperlänge und Kopfumfang Ihres Kindes ein, die Ihnen bekannt sind. Hierzu können Sie z.B. das gelbe Vorsorgeuntersuchungsheft heranziehen, andere Daten aus dem Krankenhaus oder von Ihrer Hebamme. Vielleicht haben Sie auch eine Babywaage zu Hause, sodass Sie auch selber wiegen können. Im ersten Teil des Formulars können Sie die Daten aus den Vorsorgeuntersuchungen eintragen, im zweiten Teil weitere Gewichtsdaten.
Geschlecht des Kindes

Daten bei der Geburt

U2

U3

U4

U5

U6

Weitere Gewichtsdaten

Hier können Sie bis zu 10 weitere Gewichtswerte eintragen, falls aus der Klinik weitere Daten vorliegen, Sie zu Hause eine eigene Waage haben oder Ihre Hebamme / Ihr Arzt noch öfter gewogen hat. Zum Hinzufügenweiterer Daten klicken Sie auf das kleine Plus-Symbol rechts. Je mehr Werte vorliegen, umso besser kann der Gewichtsverlauf eingeschätzt werden. Diese Werte können sehr gerne zwischen den Vorsorgeuntersuchungen liegen. Sehr wichtig sind vor allem die neuesten Werte seit der letzten Vorsorgeuntersuchung bzw. der letzten Tage.

Weitere Gewichtsdaten

Haben Sie Anmerkungen zum Wachstumsverlauf? Diese können Sie bei Bedarf hier eintragen.
3. Ernährung des Babys

Aktuelle Ernährung

Zunächst geht es um die aktuelle Situation - weiter unten können Sie über den Verlauf berichten.
Was erhält Ihr Kind momentan? (Mehrfachantworten möglich)

Ernährung des Babys im Verlauf

4. Angaben zur Milchgewinnung
Abpumpen oder Handgewinnen von Muttermilch
Entleeren Sie Ihre Brüste aktuell per Pumpe oder Hand?
5. Angaben zum Stillmanagement
Bekommt Ihr Baby Milch an der Brust?
6. Anlegen und Saugverhalten
Liebe Mutter, über folgendes Formular können Sie beschreiben, wie das Anlegen bei Ihnen funktioniert und wie das Saugverhalten Ihres Babys ist. Sollten Sie Ihr Baby nicht anlegen, z.B. weil Sie ausschließlich pumpen, dann können Sie dieses Formular überspringen. Wenn Sie gelegentlich anlegen, können Sie das Formular jedoch gerne ausfüllen.

Stillpositionen

Ungünstige Stillpositionen können dem Stillen im Weg stehen. Durch die Optimierung der Positionierung lassen sich viele Probleme bereits beheben.
Haben Sie mindestens eine bequeme und stabile Stillposition gefunden, in der Sie angenehm, ohne Anspannung von Muskeln, über lange Zeit entspannt stillen können?
Bitte geben Sie im Folgenden an, in welcher Position Sie wie häufig stillen und wie Sie und Ihr Baby mit dieser Stillposition zurechtkommen.
Zurückgelehntes Stillen (Sie liegen auf Ihrem Rücken zurückgelehnt, Ihr Baby liegt bäuchlings auf Ihrem Bauch.)
Zurückgelehntes Stillen - Häufigkeit:
Stillen im seitlichen Liegen
Stillen im seitlichen Liegen - Häufigkeit
Wiegehaltung (Das Köpfchen des Babys liegt in Ihrer Armbeuge)
Wiegehaltung - Häufigkeit
Modifizierte Wiegehaltung (Das Köpfchen des Babys wird an der Schädelbasis von Ihren Fingern gestützt, Ihr Armballen ist zwischen seinen Schulterblättern)
Modifizierte Wiegehaltung - Häufigkeit
Footballhaltung (Seitenhaltung / Rückenhaltung: Das Baby liegt unter Ihrem Arm, seine Beinchen zeigen in die Richtung Ihres Rückens. Sie stützen das Köpfchen des Babys an der Schädelbasis mit Ihren Fingern, Ihr Armballen liegt zwischen seinen Schulterblättern.)
Footballhaltung - Häufigkeit
Stillkissen: Bitte geben Sie an, was für ein Stillkissen Sie benutzen:

Verhältnis zwischen Mutter und Kind beim Stillen

Haben Sie den Eindruck, dass Ihr Baby beim Anlegen bequem liegt?
Wie liegt Ihr Baby beim Stillen üblicherweise im Verhältnis zu Ihnen? (bitte Bild anklicken)

Angaben zur Brustwarze

Form und Elastizität der Brustwarzen, welche bereits vor der Geburt vorlagen, werden im Fragebogen "Anamnese Mutter" abgefragt. Hier geht es um Veränderungen Ihrer Brustzwarzen während der Stillzeit in Bezug auf das Anlegen.
Haben Sie Ödeme an Ihren Brustwarzen / Ihrem Brustwarzenhof beobachtet?
Ödeme entstehen häufig vorübergehend als Folge von Infusionen während der Geburt und infolge der initialen Brustdrüsenschwellung (Milcheinschuss). Brustwarzenödeme erschweren das Anlegen und können zu wunden Brustwarzen führen.
Auswirkungen des Stillens auf die Brustwarzen
Stillhütchen: Verwenden Sie welche?

Stillreflexe

Die Stillreflexe des Babys können nach schwierigen Geburten und sonstigen Beeinträchtigungen meist vorübergehend fehlen oder gestört sein.
Suchverhalten: Zeigt Ihr Baby im wachen, hungrigen Zustand Suchverhalten, wenn es auf Ihren nackten Oberkörper gelegt wird? (wackelt mit dem Kopf, sucht mit dem geöffneten Mund, beugt seine Beine und Arme, versucht zur Brustwarze zu robben)
Andocken: Dockt Ihr Baby an der Brust an, wenn sein Lippen-Nasen-Bereich in die Nähe der Brustwarze kommt?
Ansaugen: Fängt das Baby an, an der Brust zu saugen, wenn die Brustwarze in seinem Mund liegt?
Wechsel zum Trinken: Können Sie rhythmische Kieferbewegungen bei Ihrem Baby beobachten, wenn es an der Brust ist? (Siehe die Erläuterungen anhand der Videosequenzen)
Folgendes Baby döst die meiste Zeit an der Brust. Obwohl es gut angelegt ist, können die meiste Zeit während der Videosequenz KEINE rhythmischen Saugbewegungen und KEIN Schlucken beobachtet werden. Zum Schluss macht das Baby wenige rhythmische Saugbewegungen und schluckt dabei auch etwas Muttermilch:   Folgendes Baby trinkt aktiv mit rhythmischen Saugbewegungen und Schlucken und macht in der zweiten Hälfte der Videosequenz eine kurze Verschnaufpause.

Verhalten des Babys während des Saugens

Macht Ihr Baby seinen Mund zum Andocken groß auf?
Erfassen der Brust (bitte Bild anklicken)
Symmetrie des Anlegens - Wie findet bei Ihnen das Stillen überwiegend statt?
Was trifft auf Ihr Baby beim Trinken am ehesten zu?
Saugkraft des Babys, so wie Sie es empfinden.
Anzeichen von Milchtransfer seitens der Mutter während des Stillens (Mehrfachangaben möglich)
Sättigung an der Brust
Stillproben: Führen Sie Stillproben durch (Wiegen des Babys vor und nach einer Stillmahlzeit)?
7. Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett
Stillprobleme haben ihren Ursprung häufig in der Zeit der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbetts. Diese aufzudecken hilft, die richtigen Lösungsansätze zu finden.

Schwangerschaft

Wie ist die Empfängnis eingetreten?
Gab es während Ihrer Schwangerschaft Komplikationen?

Geburt

Wodurch wurde der Geburtstermin bestimmt?
Zeitpunkt der Geburt
Geburtsmodus
Haben Sie während oder nach der Geburt einen starken Blutverlust erlitten?
Wie haben Sie die Geburt erlebt?

Wochenbett: Schmerzmedikation und ihre Auswirkungen

Haben Sie nach der Geburt adäquate Schmerzlinderung erhalten?
Gewählter Wert: 0
Bitte geben Sie die Stärke Ihrer durchschnittlichen Schmerzen an, die Sie in den ersten Tagen nach der Geburt erfahren haben. 0: kein Schmerz, 10: höchster vorstellbarer Schmerz.
Gewählter Wert: 0
Bitte geben Sie die Stärke Ihrer maximalen Schmerzen an, die Sie in den ersten Tagen nach der Geburt erfahren haben. 0: kein Schmerz, 10: höchster vorstellbarer Schmerz.
Erhaltene Schmerzmedikamente

Wochenbett - Bonding

Hat direkt nach der Geburt - vor dem Wiegen, ggf. Baden und Anziehen des Kindes und der Verlegung - ausgiebiges Bonding (Haut-zu-Haut-Kontakt) mindestens 1 Stunde lang stattgefunden?

Wochenbett - Bruststimulation

Wann hat das Baby zum ersten Mal an der Brust getrunken?
Wie häufig war Ihr Baby innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Geburt an der Brust? (Geben Sie es an, so gut Sie sich erinnern können)
Wie häufig war Ihr Baby am 2. Tag nach der Geburt an der Brust? (Geben Sie es an, so gut Sie sich erinnern können)
Wie häufig war Ihr Baby vom Tag 3 bis zum Tag 10 nach der Geburt pro 24 Stunden an der Brust? (Geben Sie es an, so gut Sie sich erinnern können)
Wurde Ihre Brust in den ersten 10 Tagen nach der Geburt anstelle oder zusätzlich zum Stillen entleert (per Hand oder Pumpe)?
Wie viel Zeit pro 24 Stunden verbrachte Ihr Baby in den ersten Tagen direkt in Körper- und Hautkontakt mit Ihnen? Was schätzen Sie?
Wann hatten Sie den Milcheinschuss bei sich beobachtet? (Anschwellen der Brüste, Einsetzen der reichlichen Milchbildung)
Hat Ihr Baby in den ersten Tagen nach der Geburt einen Schnuller erhalten?
Hat Ihr Baby innerhalb der ersten Woche nach der Geburt eine Flasche erhalten?
Hat Ihr Baby innerhalb der ersten Woche nach der Geburt Milch oder andere Flüssigkeiten mit alternativen Methoden wie Löffel, Becher, Sonde usw. erhalten?
Haben Sie ein Stillhütchen in der ersten Woche benutzt?
8. Anamnese Mutter
Die reproduktive Gesundheit, frühere Stillerfahrungen, mögliche Erkrankungen, Medikamente, Besonderheiten in Bezug auf die Brust und weitere Einflussfaktoren können einen Einfluss auf die Milchbildung und das Stillen haben.
Das Alter der Mutter kann das Milchbildungspotenzial und die sozialen Rahmenbedingungen fürs Stillen beeinflussen.
Geschlecht

Schwangerschaften und Stillerfahrung

Hatten Sie Schwangerschaften, die Sie nicht ausgetragen haben?
Auch nicht ausgetragene Schwangerschaften (Fehlgeburten oder Abbrüche) können einen Einfluss auf die Entwicklung der Brustdrüsen haben.

Brust der Mutter

Unversehrtheit der Brüste
Bitte beschreiben Sie, welche BH-Körbchengröße Ihnen vor der Schwangerschaft gepasst hat (z.B. 80C). Falls Sie unterschiedlich große Brüste haben, geben Sie bitte die passenden Körbchengrößen für beide Seiten an.
Welche BH-Körbchengröße hat Ihnen vor der Geburt gepasst?
Was ist Ihr subjektiver Eindruck: Sind Ihre Brüste während der Schwangerschaft gewachsen oder schwerer / praller geworden?
Wenn Brüste während der Schwangerschaft größer, praller und / oder schwerer werden, zeigt dies an, dass sich das Drüsengewebe in Vorbereitung auf die Milchbildung vermehrt. Bei manchen Frauen werden die Brüste vom Volumen nicht größer, aber schwerer und dichter.
Wie viel haben Sie während der Schwangerschaft zugenommen?
Diese Angaben helfen das Brustwachstum einzuschätzen.
Sind Ihre beiden Brüste und Brustwarzen symmetrisch und gleich geformt?
Bei den meisten Frauen unterscheiden sich die beiden Brüste mehr oder weniger. In der Regel kommen Babys mit unterschiedlichen Brüsten zurecht. Möglicherweise unterscheidet sich jedoch nicht nur die äußere Form, sondern auch die Milchbildung, der Milchspendereflex und die Erfassbarkeit der Brüste durch das Baby. Daher muss die Unterschiedlichkeit der Brüste in der Stillberatung manchmal berücksichtigt werden.
Größe und Form der Brüste
Es gibt keine Norm für eine gesunde Brust und die meisten Frauen können stillen, unabhängig von der Größe und der Form ihrer Brüste. Diese Evaluation hilft jedoch mögliche Herausforderungen einzuschätzen.
Größe und Form der Brustwarzen nach Ihrer Einschätzung
Den meisten Frauen fehlen Kenntnisse über den Normbereich bezüglich Brustwarzen. Geben Sie hier Ihre Einschätzung an.
Haben Sie zusätzliche Ansätze von Brüsten oder Brustwarzen?
Bei manchen Menschen kommt entlang der sog. "Milchleiste" zusätzliches Brustdrüsengewebe vor, z.B. unter den Achselhöhlen, auf oder unterhalb der Brust, auf dem Rumpf und in der Lendenregion. Dieses Gewebe kann mitunter anschwellen und ggf. Milch absondern.

Vorerkrankungen

Liegen bei Ihnen Vorerkrankungen oder Beeinträchtigungen vor?

Aktueller Gesundheitszustand

Aktuelle Beschwerden

Einnahme von verschiedenen Substanzen

Nehmen Sie aktuell Medikamente und/oder Phytotherapeutika ein oder haben Sie seit der Geburt Ihres Babys Medikamente /Phytotherapeutika eingenommen?
Manche Medikamente und pflanzliche Präparate können einen Einfluss auf die Milchbildung haben. Bitte nennen Sie auch alle rezeptfreie Medikamente, die Sie ggf. nehmen oder seit der Geburt genommen haben. Bitte berücksichtigen Sie auch Medikamente bzw. Präparate, die Ihnen zur Familienplanung gegeben wurden.
Nehmen Sie zurzeit Nahrungsergänzungsmittel? (z.B. Jod, Eisen, Kalzium, Magnesium. Vitamine usw.)
Auch manche Nahrungsergänzungsmittel können sich auf das Stillen auswirken.
Konsumieren Sie aktuell oder während der Schwangerschaft und seit der Geburt Genussmittel oder Rauschmittel (Tabak, Alkohol, Cannabis, andere Substanzen)?
Genuss- und Rauschmittel können den Milchspendereflex und die Milchbildung hemmen, das Trinkverhalten, die Entwicklung und die Gesundheit des Babys beeinträchtigen. Auf Bedsharing sollte verzichtet werden. Das Stillen kann je nach Substanz und Verzehrmenge nach einer ausführlichen Beratung unter Umständen praktiziert werden, weil die Nachteile des Nicht-Stillens überwiegen können.
Trinken Sie regelmäßig Salbei-Tee?
Manche Teesorten haben möglicherweise Auswirkungen auf die Milchbildung.

Hormonelle Einflüsse

Gibt es bei Ihnen Auffälligkeiten bezüglich des Wochenflusses oder sonstige Hinweise auf das Zurückbleiben von Plazentaresten?
Das Zurückbleiben von Plazentaresten kann die Milchbildung hemmen. Betroffene Frauen können über eine verlängerte Dauer verstärkten blutigen Wochenfluss und / oder anhaltende Bauchschmerzen haben. Sie haben oft eine deutlich verringerte Milchbildung und ihre Milch kann auffallend "wässrig" aussehen. Gleichzeitig gibt es Frauen, die trotz Plazentareste problemlos stillen. Plazentareste werden bei gynäkologischen Untersuchungen durch Ultraschall identifiziert und bei Bedarf durch Ausschabung entfernt.
Nehmen Sie Plazenta-Präparate (Globuli, Pulver usw.) ein?
Manche Frauen lassen aus ihrer Plazenta Präparate herstellen, die sie anschließend einnehmen. Diese können möglicherweise zu Milchbildungsproblemen führen.
Auftreten männlicher Körperbehaarung (auf Brust, Oberkörper, Armen, Kinn, Oberlippe usw.)
Männliche Körperbehaarung kann ein Hinweis auf zu viel Testosteron sein. Dies kann zu Problemen mit der Milchbildung führen, muss aber nicht.
Haben Sie seit der Geburt Ihres Babys hormonelle Verhütungsmittel verwendet?
Hormonelle Verhütungsmittel (z.B. Antibabypille, Hormonspirale, Hormonpflaster, Hormonspritze, Hormonstäbchen, Verhütungsring, usw.) können die Milchbildung ggf. hemmen.
Besteht bei Ihnen eine erneute Schwangerschaft?
In einer erneuten Schwangerschaft kann die Milchbildung zurückgehen und die Brustwarzen können empfindlicher werden.

Ernährung und Gewicht

Ihr Gewicht
Starkes Unter- oder Übergewicht können Auswirkungen auf die Milchbildung haben.
Machen Sie zurzeit eine Diät oder praktizieren Sie eine besondere Ernährungsform?
Eine starke Einschränkung der Kalorien (z.B. ca. <1500 kCal/Tag) kann die Milchbildung beeinträchtigen. Bei der Ernährung der Mutter ist es wichtig, dass das gestillte Baby mit allen Nährstoffen versorgt wird, die es braucht.
Farbe Urin
Die Farbe des Urins ist ein Indikator dafür, ob die Mutter ausreichend trinkt. Ist der Urin dunkel, braucht die Mutter mehr Flüssigkeit, insbesondere auch für die Milchbildung. Ist der Urin meist weitgehend farblos, dann trinkt die Mutter zu viel. Zu viel Flüssigkeit ist kontraproduktiv in Bezug auf die Milchbildung.
9. Anamnese Kind
Um die Gesundheitsdaten des Kindes korrekt angeben zu können, schauen Sie bitte in das Vorsorgeuntersuchungsheft. Bitte übernehmen Sie die Angaben aus dem Heft.
Einfach-/Mehrfachgeburt
Liegen bei Ihrem Kind Geburtsverletzungen vor?
Wurde Ihr Kind in die Kinderklinik in der Vergangenheit oder gegenwärtig stationär aufgenommen?
Ist Ihr Baby nach der Geburt abgesaugt oder intubiert worden?
Heute empfiehlt man bei gesunden Neugeborenen auf das Absaugen zu verzichten und stattdessen Mund und Nase mit einem Tuch abzuwischen. Durch das Absaugen bzw. auch durch das Intubieren von Neugeborenen zur Beatmung oder Ernährung können Reizungen oder Verletzungen des Rachenhinterwands und eine orale Aversion entstehen, d.h. das Baby kann nichts mehr im Mund ertragen. Diese medizinischen Maßnahmen können das Saugen an der Brust beeinträchtigen.
Bitte geben Sie an, welche Vorsorgeuntersuchungen beim Kinderarzt schon stattgefunden haben:
Wurden im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen Auffälligkeiten festgestellt?
Wurde Ihr Kind bereits innerhalb seines Mundes untersucht (Zunge, Gaumen)?
Besonderheiten beim Kind (Mehrfachnennung möglich):
Erhält Ihr Kind Medikamente (auch Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Eisen etc.)?
Verhalten Ihres Kindes
Ausscheidungen
Ein Stuhlgang gilt ab der Größe des OK-Zeichens:
Sind Ihnen Änderungen der Ausscheidungen (Menge, Farbe, Konsistenz) seit der ersten Woche aufgefallen?

Anamnesebogen für die individuelle Stillvorbereitung in der Schwangerschaft

Anamnesebogen Stillvorbereitung
Wie viele Kinder erwarten Sie?
Lagen / liegen Komplikationen in der Schwangerschaft vor?
Nehmen / nahmen Sie Medikamente vor oder während Ihrer Schwangerschaft ein?
Gibt es Besonderheiten in Ihrer Ernährung?
Sind chirurgische Eingriff an Ihrer Brust durchgeführt worden?
(Enfernung von Zysten oder sonstigen gutartigen Knoten, Biopsien, Brustvergrößerung, Brustverkleinerung, Bruststraffung, Entfernung von bösartigen Tumoren, Bestrahlung usw.)
Liegen Besonderheiten bezüglich Ihrer Brust oder Brustwarzen vor?
Zum Beispiel besonders große, schwere, besonders kleine, flache, deutlich asymmetrische Brüste, Fehlen von Brustgewebe, tubuläre Brüste, flache oder sehr große Brustwarzen, Hohlwarzen, Schlupfwarzen, Piercing, Verletzungen oder Verbrennungen usw.
Sind Erkrankungen bei Ihrem ungeborenen Baby bekannt?
Haben Sie schon Stillerfahrung?

Anamnesebogen für die Beikostberatung

Anamnesebogen Beikostberatung
Bekommt ihr Kind bereits Beikost?
Wird Ihr Kind weiterhin gestillt?
Bekommt Ihr Kind industrielle Säuglingsnahrung?
Frühgeborene haben geringere Eisenreserven als termingeborene Babys und brauchen ggf. Eisensupplemente.
Konnte die Nabelschnur nach der Geburt auspulsieren, bevor sie durchtrennt wurde?
Kann die Nabelschnur vor der Durchtrennung 1-3 Minuten lang auspulsieren, wird das Baby deutlich länger mit Eisen und anderen Nährstoffen versorgt als wenn die Nabelschnur direkt nach der Geburt durchtrennt wird. Die geburtshilflichen Routinen unterscheiden sich deutlich.
Gibt es bekannte Erkrankungen, Beeinträchtigungen, Nährstoffmängel oder Unverträglichkeiten bei Ihrem Kind?
Gibt es in der Familie Nahrungsmittelallergien?
Gibt es Besonderheiten in der Ernährung?
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Checkliste vor dem Hausbesuch

Checkliste Hausbesuch
Bitte nennen Sie die Nummer eines Telefons, unter dem ich Sie erreichen kann, falls ich Ihre Wohnung nicht finde oder mich unerwartet verspäten sollte.
Ihre Adresse
Wie finde ich Ihre Wohnung am besten? Gibt es dabei etwas zu beachten?
Manchmal ist Parken eine Herausforderung. Wo kann das Auto am besten geparkt werden, wie weit ist das von Ihrer Wohnung entfernt?
Haben Sie in Ihrer Wohnung Haustiere?
Sind Sie oder sind Angehörige von Ihnen akut erkrankt?
Falls Sie oder Angehörige von Ihnen Husten, Schnupfen, Fieber, Schüttelfrost, Durchfall, Erbrechen oder andere Zeichen einer akuten Erkrankung haben, muss der Hausbesuch verschoben oder online abgehalten werden. In Ausnahmefällen kann der Hausbesuch stattfinden, wenn alle FFP2-Masken tragen. Dies erfolgt nach Absprache und wird individuell entschieden.
Einverständniserklärung zur körperlichen Untersuchung im Rahmen des Hausbesuchs - bitte setzen Sie überall einen Haken, wenn Sie einverstanden sind.
Am Tag des Hausbesuchs werden Sie direkt vor der Untersuchung nochmal um Ihr Einverständnis gebeten. Diese Abfrage gilt der Vorbereitung.
Einverständniserklärung zur Aufnahme von Fotos, Audios und Videos - ausschließlich zum Zwecke der Anamnese und der Kommunikation im Rahmen der Stillberatung.
Am Tag des Hausbesuchs werden Sie direkt vor der Untersuchung nochmal um Ihr Einverständnis gebeten. Diese Abfrage gilt der Vorbereitung.
Schuhe anbehalten, oder ausziehen
Jede Familie handhabt Straßenschuhe anders. Wie sieht es bei Ihnen aus?
Haben Sie sonstige Wünsche, die im Rahmen des Hausbesuchs beachtet werden sollten?

 

Schweigepflichtsentbindung

Schweigepflichtsentbindung
Ich bin geboren am

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Meine Anschrift

Schweigepflichtsentbindung

Hiermit entbinde ich Stillberaterin XY, Anschrift, von der Schweigepflicht gegenüber folgender Fachperson / folgender Praxis. So bin ich damit einverstanden, dass meine Anamnese, Befunde und weitere Beratungsinformationen und -unterlagen bezüglich Still-, Laktations- und/oder Saugproblemen von mir bzw. meinem Kind an die genannte Fachperson / Praxis mitgeteilt werden.

Anschrift Fachperson / Praxis

Mir ist bewusst, dass ich diese Schweigepflichtsentbindung jederzeit wiederrufen darf und dass dies schriftlich erfolgen muss. Mir ist bekannt, dass der Widerruf erst mit dem Datum von diesem wirksam wird und sich nicht auf Daten bezieht, die vor diesem Datum erhoben, verarbeitet oder genutzt wurden.

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Untersuchungsbefunde

Mutter

Allgemeiner körperlicher und emotionaler Zustand *
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Name
Brüste und Mamillen *
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Name

Säugling

Ernährungszustand *
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Name
Körperliche Untersuchung *
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Name

Stillbeobachtung

Anlegen und Saugverhalten *
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Name

Therapieplan

Ernährung des Säuglings *
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Name
Aufrechterhaltung der Milchbildung *
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Name
Behandlung wunder Brustwarzen
Maßnahmen zur Behandlung wunder Brustwarzen
Hautpflege an Brustwarze nach dem Stillen
Maßnahmen zur Behandlung wunder Brustwarzen - Optimierungen beim Pumpen
Besondere Techniken bei wunden Brustwarzen
Maßnahmen bei Vasospasmen
Säuglingsschlaf *
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Name
Umgang mit künstlichen Saugern *
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