Anmeldung für eine individuelle Stillberatung MusterberaterinGesundheitsfachkraft XY, zertifizierte Stillberaterin Z, Tel.: 07621 5243281 Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Ihre KontaktdatenIhr Name und Vorname *Ihre Telefonnummer *Ihre E-Mail-Adresse *Ihre Anschrift *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzStadtRegionPostleitzahlAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelarusBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorElfenbeinküsteEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreichLandIhre Angaben für die BeratungIhre aktuelle Situation *Ich bin schwangerIch befinde mich nach der Geburt in der KlinikIch bin zu Hause nach der GeburtIhr Anliegen *Geschlecht Ihres Kindesweiblichmännlichnicht festgelegtGeburtsdatum Ihres Kindes *Geburtsgewicht Ihres Kindes *In welcher Schwangerschaftswoche ist Ihr Kind laut Mutterpass oder Vorsorgeuntersuchungsheft geboren?Aktuelles Alter Ihres Kindes *Aktuelles Gewicht Ihres Kindes *RechtlichesEinwilligung zur AGB und zu den Kosten der Beratung *Hiermit bestätige ich, dass ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) von Stillberaterin XY gelesen habe und ihnen zustimme. Mir ist bekannt, dass die Beratung kostenpflichtig ist und ich stimme den Preisen zu.Kosten der Beratung und AGB Datenschutz Datenschutzerklärung Stillberaterin XY Datenschutzerklärung Still-Lexikon *Hiermit willige ich ein, dass Stillberaterin XY die von mir in diesem Formular und künftig mittels E-Mail, Telefon, persönlich oder auf anderen Wegen mitgeteilten personenbezogenen und Gesundheitsdaten entsprechend ihrer Datenschutzerklärung erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Durchführung der Stillberatung erforderlich ist. Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit durch eine Nachricht an die Stillberaterin XY widerrufen kann. Außerdem habe ich Folgendes zur Kenntnis genommen: Die eingegebenen Daten werden über eine gesicherte Verbindung und ausschließlich an die Stillberaterin XY übermittelt und werden von Dr. Bauer Publikationen in der Stillförderung weder gespeichert noch verarbeitet. 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