Schweigepflichtsentbindung

Hiermit entbinde ich Stillberaterin XY, Anschrift, von der Schweigepflicht gegenüber folgender Fachperson / folgender Praxis. So bin ich damit einverstanden, dass meine Anamnese, Befunde und weitere Beratungsinformationen und -unterlagen bezüglich Still-, Laktations- und/oder Saugproblemen von mir bzw. meinem Kind an die genannte Fachperson / Praxis mitgeteilt werden.

Mir ist bewusst, dass ich diese Schweigepflichtsentbindung jederzeit wiederrufen darf und dass dies schriftlich erfolgen muss. Mir ist bekannt, dass der Widerruf erst mit dem Datum von diesem wirksam wird und sich nicht auf Daten bezieht, die vor diesem Datum erhoben, verarbeitet oder genutzt wurden.